「介護衣類のお元氣ですか®」訪問イベント予約フォーム
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申込日 2024 年 04 月 20 日
施 設 名※  
担 当 者※  
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住 所※  
電話番号※  
FAX番号※  
ご入所者数※ 総人数  名   内訳 女性  名   男性  名  
お買い物会の基本開催時間は最大（１０：００～１６：００）まで可能です
お買い物会
希望 開催時間※		  時  分 ～  時  分 
お買い物会は、１日で最大５施設までの開催が可能ですが、予約完了しだい各当日は締め切りとなります
第１希望
開催日※		  年  月  日 
第２希望
開催日		  年  月  日 
第３希望
開催日		  年  月  日 
その他
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